治療院の運営において、不可欠な要素はカルテ管理です。カルテには法律で定められた記載内容や保存期間がありますので、これらを適切に遵守しなければ、ペナルティを受けるだけでなく、自院や患者さんが被害を被る可能性があります。医師と柔道整復師、鍼灸師では厳密なルールは異なりますが、カルテの取り扱いや記載方法、注意点においては共通点が多いため、参考になります。
この記事では、カルテの基本的な記載内容から効率的な書き方や注意点までを詳しく解説します。これにより、正しいカルテの取り扱い方を理解し、漏れや抜けがないようにしましょう。

カルテの種類と基本の書き方

カルテを適切に記載し、保管するためには、まずカルテの種類と最低限記載すべき項目を把握することが大切です。以下にカルテの基本的な種類と必要な項目と書式も併せてご紹介します。参考にしてください。

一般的なカルテの記録内容

一般的なカルテの記録内容は主に以下の4つです。

• 診療者の氏名・性別・年齢・住所
• 病名や主な症状
• 治療方法（処方や処置）
• 診療の年月日

現在の病状や症状に加えて、既往歴や家族歴、社会歴、アレルギーの有無、嗜好の有無なども記載します。
また、治療方法に関しては検査や入院の経過、治療方針も記載するのが一般的です。これらの基本的な項目に加えて、さらに詳細な内容を追加して記載するケースが多いとされています。

カルテの種類はおもに2つ

現在、カルテは主に紙に記載するか、電子カルテに入力することが一般的です。以前は柔軟性が高い紙のカルテが広く使われていましたが、カルテの保管場所やセキュリティ上の問題、業務の効率化などの課題を解決するため、電子カルテを導入する医療機関や治療院が増えました。

電子カルテは、大きく2つの運用方法に分かれています。一つは自らサーバーを設置し、製品のパッケージを端末にインストールして運用する「オンプレミス型」であり、もう一つはクラウド上にデータを保存し、端末からインターネットに接続して運用する「クラウド型」です。
一般的には、クラウド型の電子カルテシステムが増加しています。オンプレミス型はセキュリティ面で優れていますが、導入コストが高額であるため、スムーズに導入でき、コストも抑えられるクラウド型が選択される傾向があります。

カルテの書式

カルテは「保険医療機関及び保険医療養担当規則」において書式が決められています。書式は次の3つに分かれています。

• 様式第一号（一）の1：カルテの表紙にあたるページで、最低限記録する内容を記載する
• 様式第一号（一）の2：日々の診療内容や施術内容を記載する
• 様式第一号（一）の3：診療内容を記載し、診療報酬を算定・請求するときに必要な点数を計算するページ

電子カルテでは、一般的にこのような書式がテンプレート化されています。基本項目に加えて、独自の項目を追加したり、画像を関連付けたりするなど、電子カルテのシステムによっては自由にカスタマイズすることも可能です。

カルテを書く目的とは？

カルテの本来の目的を理解しなければ、その重要性に気づくことはできません。法的規定はもちろん重要ですが、カルテの作成には何を意図しているのかを再確認する必要があります。

カルテを作成することが義務付けられている

例えば、医師による診療に関するルールは、「医師法」によって定められています。医師法の第24条1項には、「医師は診療を行った際に、適切な時期に診療に関する情報を医療記録に記載しなければならない」と規定されています。
この義務を怠ることは医師法違反となり、最高で50万円の罰金が科される可能性があります。
柔道整復師については、法的な義務はないものの、受領委任の協定書や契約書には、施術録を正確に記録し、5年間保管することが明記されています。
鍼灸師においても、自費の施術に保険を適用する場合、柔道整復師と同様に施術録が必要とされます。保険の有無や施術内容だけでなく、次回の方針など、詳細な情報を記録する必要があります。
さらに、事故やトラブルが発生した場合、カルテや施術録がなければ、自身や医療機関、患者を守る手段がなくなります。裁判などの場で事実を示すためにも、情報の記録が求められます。

カルテの保存期間や注意点について詳しくはこちら↓

カルテの保存は5年！期間中の注意点や処分方法をわかりやすく解説

診療・治療・施術に必要になるため

カルテの作成や保存は医師法で厳格に規定されていますが、それ以上に重要なのは、利用者の個人情報や現状、施術の内容、治療方針を時系列で記録することです。これらの情報は、適切な治療や施術を行う上で極めて重要です。カルテがないと、情報の共有が困難になるばかりか、適切な治療や施術、薬の処方を行うことも難しくなります。
業務を正確かつスピーディーに行うためにも、利用者の安全を確保するためにも、カルテは必要な記録なのです。

保険請求の根拠となるため

詳細なカルテを作成しておくことで、保険金の不正請求を行っていないことを証明できる重要な根拠となります。保険金が支払われる際には、病気やケガの状態、治療期間などが正確であるかどうかが確認されます。
一部の場合では、保険金を多く受け取るために水増し請求や治療期間を意図的に延長して請求することがあります。これにより、クリニックや治療院が不正請求の疑いをかけられることもありますが、詳細なカルテが保管されていれば、そのような疑いを払拭するための重要な証拠となります。

カルテの記載事項

カルテには記載すべき項目が明確に定められています。必要な情報が正確に記録されていない場合、カルテの保存自体が意味を持たなくなる可能性があるため、記入には細心の注意を払ってください。

受給資格や被保険者番号

利用者の個人情報には、氏名や住所、連絡先などが含まれますが、それに加えて被保険者番号の記入も欠かせません。時には被保険者証のコピーをデータとして保管する場合もありますが、その目的は主に被保険者番号の正確性を確認することにあります。
ですから、記入ミスを防ぐためにも、被保険者番号の記入を怠らないようにしましょう。
また、受給資格については、診療のたびに確認することが望ましいとされていますが、一般的には月に1回程度の確認が行われ、変更点がないかをチェックするのが一般的です。

傷病名

病床名欄には、日本の疾病分類に基づいて、主病、兼症、併発症を記載します。大分類、中分類及び小分類のように、形式が統一されています。
診断が確定していない場合は、疑わしい病名を記入することが許容されていますが、診断（医師の場合）が確定したら、カルテを正確な内容に修正する必要があります。
また、疾病の開始日には、診断日を記載してください。

症状や所見など

症状・所見等欄には、診断の根拠（医師の場合）を明記します。診療が終了した場合は、治癒、死亡、中止（転医）などのいずれかの結果と終了日を記載します。
ただし、注意が必要なのは、診療が終了した際に症状・所見等欄から病名を削除せず、転帰欄に記載するなど情報の追加時には注意が必要です。
さらに、一時的な症状や病気、急性病名があとで長期間継続するケースもありますので、定期的にカルテを見直し、情報を整理することが重要です。

カルテの書き方「POMR（SOAP）」とは？

広く採用されているカルテの書き方の代表格は、「POMR（Problem Oriented Medical Record）」です。POMR（SOAP）を使用する利点は、患者の悩みや問題を抽出し、客観的な視点から適切な評価を行えることにあります。
問題点を抽出したら、以下の4つの項目に分類して記載します。

　・S(Subject)：主観的データ（患者の主訴など）

　・O(Object)：客観的なデータ（検査の所見など）

　・A(Assessment)：SとOに対する評価

　・P(Plan)：S、O、Aに基づいて作成した治療方針

POMR（SOAP）を採用することで、データに基づいた的確な治療方針を導き出すことができるほか、カルテの記載方法が統一されるため、情報共有が円滑に行えます。

カルテを書くときの注意事項

カルテを作成する際には、必要事項を正確に記載するだけでなく、細部まで詳細かつ正確に記述することが推奨されています。では、カルテの作成時に留意すべきポイントについて、詳細に解説いたします。

カルテに記入できる人は限られている

カルテは医師法によって基本的に医師が記入することが定められています。
ただし、次のような場合は代筆が認められるケースがあります。

• 医師が手を負傷している
• 基準を満たした医療機関である

このような場合は、代筆であることを記載し、代筆者がサインや押印をすることによって、代筆が可能になると言われています。
ただし、よっぽどのことがない限りは、看護師やスタッフではなく医師がカルテを記入します。事務員が勝手に判断するようなことが起こらないようにしておく必要があります。

検査結果や画像（写真）も一緒に保管する

カルテには、文章だけでなく検査結果のデータや経過の画像なども一緒に保管されます。これらの検査結果や画像は診断の根拠となるため、トラブルを避けるためにも、カルテと結びつけて保存することが推奨されます。
ただし、検査結果だけを保管するだけでは不十分な場合があります。なぜなら、「必要のない検査を保険診療で行った」との誤解を招く可能性があるからです。
したがって、検査を行う際は、検査の根拠や結果、それに対する評価をカルテに記載し、検査結果が治療にどのように反映されているかを明確に示す必要があります。検査結果が治療に反映されていない場合、それは研究的または健康診断的な検査として見なされる可能性があるため、注意が必要です。

投薬や注射などについても記載する

医師の場合、投薬に関しては薬事法で定められた医薬品医療機器等法承認事項（効能・効果、用法・用量、禁忌等）の範囲内で使用した場合のみ、保険適応となります。
そのため、適応外の投薬や禁忌とされる薬剤の使用はもちろん、効果の評価をせずに長期に渡って投薬や処方を行うのも禁止されています。
注射に関しても同様に、適切な処置が求められますが、経口薬の投与が可能な場合は、注射ではなく経口投与を第一選択とする必要があります。

指導内容の要点を記載する

医学管理や在宅療養指導管理料など、医師の技術評価を記載する項目は、算定要件に基づいて計算されます。この欄には、患者への指導内容が正確に記載されていなければ、正確な算定が行えません。したがって、病名だけでなく、療養上の指導や指示などを適切に記録する必要があります。
この算定は医師自身が行う必要がありますので、事務担当者が病名から独断で算定することは避けるべきです。

カルテの保存期間とは

「保険医療機関及び保険医療養担当規則」によると、カルテの保存期間は次のように記載されています。

「診療録は、5年間保存しなければならない」

参考：保険診療の理解のために｜厚生労働省

ここで注意してほしいのが、カルテは作成した日付からではなく、診療を完結した日から5年間保管しなければいけないということです。また、カルテ以外の帳簿・書類（検査結果や領収書など）の保存期間は3年と定められています。

治療院専門の電子カルテを導入するのがおすすめ

従来は紙のカルテが主流でしたが、医療現場でもIT化が進み、総合病院をはじめとするクリニックや治療院でも電子カルテの導入が増えています。鍼灸院や整骨院、接骨院、整体院などを経営または開業を検討している方々にとっても、治療院専門の電子カルテを導入することで業務のさらなる効率化が期待できます。
電子カルテシステム「リピクル」は、鍼灸・整骨・整体院専門のクラウドサービスです。問診票や電子カルテ、レセコンの一元管理はもちろん、予約管理、顧客管理、分析、口コミ連携なども可能です。売上や顧客のデータを一元管理することで、さまざまな数値データを取得して、顧客のニーズ分析や売上分析に活用できます。
また、クラウド型のため、どこからでも端末を問わずにアクセス可能です。さらに、お申し込みから最短1週間で利用を開始できるため、ぜひ検討してみてください。

まとめ

保険診療をはじめ、保険外診療でもカルテの作成は法律で義務付けられています。定められた形式に従って作成し、一定期間しっかりと保存してください。
紙のカルテは柔軟性がありますが、管理が煩雑で保管スペースも必要です。これを解消し、業務を効率化し、セキュリティを強化するためにも、電子カルテの導入がお勧めです。
医療機関や治療院向けの電子カルテには、必須項目が含まれた基本テンプレートが用意されています。さらに、カスタマイズして項目を追加することも可能です。ぜひ検討してみてください。

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