治療院を経営する上で大切になるのがカルテ管理です。カルテは記載すべき内容や保存期間が法律で定められているため、記載方法や保存方法が間違っていると、ペナルティを受ける可能性があります。
そこで本記事では、カルテの基本的な記載内容をはじめ、効率的な書き方や注意点を解説します。抜けや漏れがないよう、カルテの書き方を正しく把握しておきましょう。

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カルテの種類と基本の書き方

カルテを正しく記載して保管しておくためにも、まずはカルテの種類と最低限記載すべき項目について理解しておきましょう。あわせてカルテの書式も紹介するので参考にしてみてください。

一般的なカルテの記録内容

一般的なカルテの記録内容はおもに次の4つです。

• 診療者の氏名・性別・年齢・住所
• 病名や主な症状
• 治療方法（処方や処置）
• 診療の年月日

現在の病状や症状に加え、既往歴や家族歴、社会歴、アレルギーの有無、嗜好の有無なども記載します。また、治療方法に関しては検査・入院の経過や治療方針も記載するのが一般的です。
この4つの項目に加え、さらに詳細な内容を追加して記載するケースが多いといわれています。

カルテの種類はおもに2つ

カルテはおもに紙カルテに記載するか、電子カルテに入力するのが一般的です。従来は自由度が高い紙のカルテが一般的でしたが、カルテの保管場所やセキュリティ上の問題、業務の効率化などといった課題を解消するため、電子カルテを導入する医療機関や治療院が増えました。
電子カルテは運用方法が大きく2種類に分かれており、自らサーバーを設置し、製品のパッケージを端末にインストールして運用する「オンプレミス型」と、クラウド上にデータを保存し、端末からインターネットに接続することでカルテを運用する「クラウド型」のどちらかで運用を開始するのが一般的です。オンプレミス型はセキュリティ面で優れているものの、導入コストがかさむため、スムーズに導入できてコストが抑えられるクラウド型の電子カルテシステムが増えています。

カルテの書式

カルテは「保険医療機関及び保険医療養担当規則」において書式が決められています。書式は次の3つに分かれています。

• 様式第一号（一）の1：カルテの表紙にあたるページで、最低限記録する内容を記載する
• 様式第一号（一）の2：日々の診療内容や施術内容を記載する
• 様式第一号（一）の3：診療内容を記載し、診療報酬を算定・請求するときに必要な点数を計算するページ

電子カルテの場合、このような書式がテンプレート化されているのが一般的です。基本項目に独自の項目を追加したり、画像を紐付けたりなど、電子カルテのシステムによっては自由にカスタマイズできる場合もあります。

カルテを書く目的とは？

そもそもカルテは何を目的としているのか理解しておかないと、カルテを重要視する意識が生まれません。法律で定められているのはもちろんのこと、カルテを書くことにどんな意味があるのか、改めて認識しておいてください。

カルテを作成することが義務付けられている

カルテに関するルールは「医師法」で定義されており、医師法第24条1項には「医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。」と記載されています。カルテを作成しないことは医師法違反となり、違反した場合は罰として50万円以下の罰金を徴収される可能性があります。

診療・治療・施術に必要になるため

カルテの作成や保存は医師法で定められているものの、そもそも利用者の個人情報や現状、施術の内容や治療方針を時系列で記録することは、適切な治療を行うために重要な情報です。カルテがないと正しく情報が共有できないほか、治療や薬の処方が適切に行えません。
業務を正確かつスピーディーに行うためにも、利用者の安全を確保するためにも、カルテは必要な記録なのです。

保険請求の根拠となるため

詳細なカルテを作成しておくことで、保険の不正請求をしていないと証明できる根拠となります。保険金が支払われるときは、病気やケガの状態、治療期間などが正確であるか確認した上で支払われます。
このとき、保険金を多く支給してもらうために治療期間を水増し請求するケースもあり、クリニックや治療院に不正請求の疑いをかけられることも少なくありません。詳細なカルテが保管されていれば、潔白を証明するための証拠となります。

カルテの記載事項

カルテは記載すべき項目が定められています。必要事項が正しく記載されていないと、カルテを保存しても意味を成さない可能性があるので、気をつけてください。

受給資格や被保険者番号

利用者の個人情報として氏名や住所、連絡先などの情報はもちろん、被保険者番号を必ず該当欄に記入する必要があります。被保険者証のコピーをデータとして保管しているケースもありますが、コピーはあくまで被保険者番号の記入ミスがないか確認するための情報に過ぎないため、被保険者番号は必ず記入しましょう。
また、受給資格については、診療のたびに確認するのが望ましいといわれていますが、月の1回程度の確認を行い、変更点がないかチェックするのが一般的です。

傷病名

病床名欄には、日本で採用されている疾病分類に基づき、主病、兼症、併発症を記載します。病名の診断が確定していない状態でカルテに記入するときは、疑いのある病名を記載してもやむを得ないとされていますが、診断が確定した時点でカルテを正確な内容に書き直す必要があります。
疾病の開始日には、診断を行った日付を記載してください。

症状や所見など

症状・所見等欄に診断の根拠を記載します。診療が終了した場合は、治癒、死亡、中止（転医）など、いずれかの結果と終了日を記載します。ここで注意したいのが、診療が終了したときに症状・所見等欄に記載した病名を削除せずに、転帰欄に記載する必要があるということです。
また、一時的な病気や急性病名が長期に渡ってそのままの状態になっているケースも少なくないので、定期的にカルテを見直し、情報を整理する必要があります。

カルテの書き方「POMR（SOAP）」とは？

カルテの代表的な書き方として広く使われているのが「POMR（Problem Oriented Medical Record）」です。POMR（SOAP）を活用するメリットは、患者さんの悩みや問題点を抽出し、客観的な視点から適切な評価を行える点です。
問題点を抽出したら、次の4つの項目に分類して記載します。

• S(Subject)：主観的データ（患者さんの主訴など）
• O(Object)：客観的なデータ（検査の所見など）
• A(Assessment)：SとOに対する評価
• P(Plan)：S,O,Aに基づいて作成した治療方針

POMR（SOAP）を採用することで、データをもとにした的確な治療方針を導き出すことができるほか、カルテの記載方法が統一されるため、情報共有がスムーズに行えます。

カルテを書くときの注意事項

カルテを書くときは必要事項を正しく記載するだけでなく、できるだけ細かく正確に記載するのが望ましいとされています。では、カルテを記載するときに気をつけるべきポイントについて、詳しく解説します。

カルテに記入できる人は限られている

カルテは医師法によって基本的に医師が記入することが定められています。ただし、次のような場合は代筆が認められるケースがあります。

• 医師が手を負傷している
• 基準を満たした医療機関である

このような場合は、代筆であることを記載し、代筆者がサインや押印をすることによって、代筆が可能になると言われています。ただし、よっぽどのことがない限りは、看護師やスタッフではなく医師がカルテを記入します。

検査結果や画像（写真）も一緒に保管する

カルテは文章だけでなく、検査結果のデータや経過の画像（写真）なども一緒に保管します。検査結果や画像は診断の根拠となるため、トラブルを避けるためにもカルテと紐付けて保存するのがおすすめです。
ただし注意してほしいのが、検査結果だけを保管するだけでは不十分となる可能性があるということです。検査を行ったという結果だけでは、「必要のない検査を保険診療で行った」と誤解されるケースも少なくないからです。
そのため、検査を実施する際は検査を行う根拠や結果、結果に対する評価をカルテに記載し、検査の結果が治療に反映されていることを証明する必要があります。検査結果が治療に反映されていない場合、研究的または健康診断的な検査とみなされることがあるので、注意してください。

投薬や注射などについても記載する

投薬に関しては薬事法で定められた医薬品医療機器等法承認事項（効能・効果、用法・用量、禁忌等）の範囲内で使用した場合のみ、保険適応となります。そのため、適応外の投薬や禁忌とされる薬剤の使用はもちろん、効果の評価をせずに長期に渡って投薬や処方を行うのも禁止されています。
注射に関しても同様に、適切な処置が求められますが、経口薬の投与が可能な場合は、駐車ではなく経口投与を第一選択とする必要があります。

指導内容の要点を記載する

医師の技術評価を記載する項目である医学管理、在宅療養指導管理料は、算定要件に従って算定を行います。この欄に患者さんへの指導内容が適切に記載されていないと正しく算定できないため、病名だけでなく療養上の指導や指示などを正確に記載する必要があります。
必ず医師自身で算定しなければいけないので、事務担当者が病名から独断で算定することは避けてください。

カルテの保存期間とは

「保険医療機関及び保険医療養担当規則」によると、カルテの保存期間は次のように記載されています。

「診療録は、5 年間保存しなければならない」

参考：保険診療の理解のために｜厚生労働省

ここで注意してほしいのが、カルテは作成した日付からではなく、診療を完結した日から5年間保管しなければいけないということです。また、カルテ以外の帳簿・書類（検査結果や領収書など）の保存期間は3年と定められています。

カルテの保存期間について詳しくはこちら↓

カルテの保存は5年！期間中の注意点や処分方法をわかりやすく解説

治療院専門の電子カルテを導入するのがおすすめ

従来は紙のカルテが一般的でしたが、医療現場においてもIT化が進み、総合病院をはじめクリニックや治療院でも電子カルテを導入するケースが増えています。鍼灸院や整骨院・接骨院・整体院などを経営または開業を検討している方は、治療院専門の電子カルテを導入すると業務のさらなる効率化が見込めます。
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クラウド型なのでどこからでも端末を問わずにアクセスできるほか、お申し込みから最短1週間で利用開始できるので、ぜひ検討してみてください。

まとめ

保険診療をはじめ、保険外診療でもカルテを作成することは法律によって義務付けられています。定められた形式に従ってカルテを作成し、一定期間きちんと保存してください。
紙のカルテは自由度が高いものの、カルテ管理が難しいほか、保管スペースも必要となるなどのデメリットがあるのも事実です。今後の業務を効率化するためにも、セキュリティ面を強化するためにも電子カルテの導入がおすすめです。
医療機関や治療院向けの電子カルテなら、必須項目が含まれた基本のテンプレートが設けられているほか、カスタマイズして項目を追加することもできるので、ぜひ検討してみてください。

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