投稿日:2023-05-01/更新日:2023-05-01

これから接骨院を経営する際に、「患者さんのためにも極力保険適用にしたい」「保険適用に関する注意点を知りたい」など悩むことはありませんか？

また、接骨院の不正請求は増えており国の対策も厳しくなってきている傾向もあるため、リスクについて懸念している接骨院の方も多いはずです。

本記事では、接骨院で保険適用になる範囲や不正請求について解説します。

適正な接骨院の経営をおこなっていくためにも、保険適用を正しく理解してください。

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【監修者】
岩井 隆浩（麻布十番ループル治療院 創業者）
はり師／きゅう師／あん摩マッサージ指圧師／柔道整復師
齋木 拓　（麻布十番ループル治療院）
はり師／きゅう師／あん摩マッサージ指圧師／柔道整復師／日本スポーツ協会公認アスレティックトレーナ

接骨院で保険の不正請求をおこなうとどうなるの？

 

「不正請求」とは健康保険証を発行している保険者に対して、保険請求の申請をする際に、施術回数や施術した部位を水増しするなど、実際より多くの金額を請求することなどを指します。

接骨院では「受領委任制度」が認められているため、患者さんが窓口で保険証を提示して病院のように健康保険適応の自己負担分だけを患者さんに請求する仕組みです。

そのため接骨院は残りの負担してもらわなかった分を、保険組合や保険協会など保険者へ請求ができます。

保険者へ請求する際に事前に患者さんから「療養費支給申請書」に署名や捺印をもらえると、患者さんに代わって接骨院側が保険者へ請求する流れです。

その際に実際の施術内容より水増しして請求することが、接骨院では大きな問題となっています。

患者さんは、保険適用のための療養費支給申請書を白紙の状態でとりあえず署名や捺印を促されることがある場合、不正の実態に気づくことが難しい場合があります。

保険者から医療費の明細がまとめて送られてくる場合があります。そちらで金額や実態を検証すると、余計に施術を行ったり通院したことになっていないか確認することができます。

その不正請求をおこなうとどうなるのでしょうか。

保険の不正請求は詐欺罪にあたる

保険の不正請求をおこなうと「詐欺罪」に当たります。

保険会社へ虚偽の申請を行い、実際より多く騙しとったことで詐欺罪として扱われます。

厚生労働省より施術費用の申請が厳しくなった原因の一つが不正請求です。

接骨院の不正請求が増えているため、ニュースでも「通院を水増しした不正請求」など話題になっています。

参考資料：

https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fuseiseikyu.html

https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tohoku/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/000211232.pdf

https://www.oike-law.gr.jp/wp-content/uploads/OL51-13_taniyama.pdf

不正請求の防止や健康保険利用の適正化に向けて、国から接骨院に下記のような対策が取られています。

今回は2つの例を紹介しますが、不正請求は今後も厳しく処罰されるでしょう。

①同部位施術を長期間施術した場合は料金が減額される

完治しているにも関わらず、何度も患者さんに通院を促すのを防ぐための施策です。

3ヶ月以上の施術が続いた場合、国は「長期施術継続利用書」の申請を義務付けています。

また、初回の施術から5ヶ月を超えた場合は施術費用を80%まで減らすように定めているため、接骨院としては売上が減ってしまいます。

そのため、同じ接骨院で長期間施術を受ける場合、減額を避けるために施術場所を変更するというパターンも存在します。

②部位転がしで請求した場合は給付率が下がる

施術部位を次々に変えることで、医療費の減額を回避する不正が増えました。

また国はこのような不正に対して、3部位以上の施術を請求する場合の普及率を下げることで保険の適正な利用を促しています。

接骨院で保険適用になる症状

接骨院は病院ではないため、柔道整復師は薬の処方・投与や外科手術、レントゲン検査など医師資格を持った者しか認められていない医療行為を行うことはできません。

なぜなら、保険適用扱いできる施術は柔道整復師法や厚生労働省で定められているためです。

柔道整復師の施術において保険適用できる範囲は、外傷性が明らかで、いつ、どこで、ど尿に負傷したか、把握できることが大切です。骨折、脱臼、捻挫、打撲、挫傷など、外傷性が明らかな骨、筋肉、関節など運動器などの怪我に対する施術が対象となります

骨折や脱臼の場合は接骨院で応急処置は認められています。しかし、それ以降の後療法については医師の同意が必要とされているため注意してください。

また、対象になるのは慢性化していない急性の場合のみです。

ただし、3ヶ月以上の長期施術や1度に4か所以上の施術になった時は、その理由を提出する義務や病院への受診を打診すると良いでしょう。

接骨院で保険適用にならない症状

接骨院で保険適用される施術は「療養費」に当たります。では、保険適用にならず自費になる施術にはどのようなものがあるでしょうか。

それは、特に慢性化してしまったものや昔からある日常的な痛みが主に対象となります。

接骨院で保険適用とならない症状をご紹介します。

• 日常生活の疲れからくる肩こりや腰痛
• 慢性病や年齢からくる体の痛み
• 同じケガで外科や整形外科と接骨院で同時施術
• 過去の交通事故が原因の頚部・腰部
• マッサージの代用

保険適用かどうかを判断するためにも、初めて来院された方には詳しく状況を聞くようにしましょう。

保険適用時の注意点

ここでは、不正請求にならないよう保険適用時の注意点を3つ解説します。

これから接骨院を開業される方や、改めて注意点を再認識したい方などはぜひ参考にしてください。

①症状や原因をしっかりと把握する

症状や原因を把握する目的としては的確に施術する以外に、保険が適用される場合とされない場合をしっかり見極める必要があるためです。

保険適用は保険者が施術費用の一部を負担する必要があるため、厚生労働省が定めた症例に沿っている必要があります。

そのため、患者さんから症状や原因を確認して把握することで、間違った保険請求をしないよう不正請求を防ぎましょう。

特に、医師からの同意が必要な骨折・脱臼については、より正確に患者さんから病院の受診歴やいつから症状が出ているかなどを確認してください。

②重複受診していないか確認する

患者さんが接骨院で保険適用を受けるためには、重複受診していないことが前提です。

特に、病院で治療を受けている部位で接骨院に通院する場合は保険適用されません。

病院での改善がみられないからと整骨院と重複受診してしまう患者さんも多いですが、施術費用が全額自己負担になってしまう場合もあるので最初に確認するようにしましょう。

③領収書を必ず渡す

厚生労働省より領収書の発行を義務付けられているため、必ず発行して渡しましょう。

下記のような内容を領収書に記載することで、不正請求を疑われる心配がないよう正確に作成してください。

• 施術した日付
• 患者さんの氏名
• 保険施術の合計金額
• 一部負担金や保険外施術の金額の内訳
• 患者さん払いの一部負担金と自費施術の合計金額
• 整骨院の名前や住所
• 施術管理者の氏名や印鑑

領収書は接骨院のみに必要ではなく、患者さんにも自分の医療費がどのくらいかかっているのか把握するためや、医療費控除を申請するために必要となります。

保険の不正請求を未然に防いで正しい経営をしましょう！

 

今回は保険の不正請求と保険適応できる範囲や注意点について解説しました。

保険適用の範囲をしっかりと理解していないと、気づかないうちに不正請求で詐欺罪になることもあります。

保険適用の範囲を理解し、保険者へ正しく保険料を請求することで、適正な接骨院経営がおこなわれるようにしましょう。