投稿日:2022-03-16/更新日:2023-05-15

提出したレセプトが返戻された場合、修正して再請求しなければなりません。そのため実際に報酬を得られるのが遅延することになり、経営に不都合が生じることも考えられます。時間のロスを防ぐためにも、日頃からレセプトの返戻を受けないよう注意して作成しましょう。

レセプトの返戻と査定との違いとは？

提出したレセプトは、審査支払期間と保険者が、保険を請求するうえで適合性があるかどうかを確認します。請求内容が不適切であったり、記載間違いがあった場合に提出者に差し戻されます。この差し戻しのことを「返戻（へんれい）」と呼びます。

一方、レセプトの審査では「査定」も行われます。こちらは審査支払機関と保険者が、報酬の請求を認めない、または減点して支払うことを指します。「査定」の場合はレセプトの差し戻しはなく、再請求もできないので「返戻」より厳しい処置であるといえるでしょう。もしも「査定」をうけた場合、内容に納得できない時は、再審査を請求することも可能となっています。

レセプトが返戻されてしまう主な原因について

記載内容に関するもので多いのが、事務的な間違いが原因となっているものです。
単純なミスではありますが、レセプト記入時には念入りに確認する必要があります。特に番号や記号の間違い、著名の不備がある場合はレセプトが返戻されます。

保険証に関しては、月が替わるごと月始めに確認を行っていることと思いますが、内容もチェックが必要です。保険者は同一でも記号や番号が変更されている場合もあるからです。
また、家族の扶養として保険証を保持している人に対しては、被保険者名の記入ができているか確認しましょう。
特殊な例として、柔道整復師が代筆を認められている場合があります。これは患者が手に著名できないほどの症状をかかえている場合ですが、代筆後に被保険者の拇印や印鑑が必要になりますので忘れないようにしましょう。

事務手続き上のミスのほかにレセプト返戻で多いのが、柔道整復師による間違った請求です。
症状に対する施術が適切ではない場合や、診療報酬点数を間違って適用してしまっている場合などです。レセプトを提出する前には、もう一度目を通して実際の施術と整合性があるのか、適切な施術かを確認するとともに、点数チェックも行うようにするとよいでしょう。施術が3カ月を超える場合は、根拠を示した説明が必要になることも覚えておいてください。

もう一つ、レセプトの返戻としてあげられるのが、医科とレセプトが重複した場合です。
同じ月に同じ患者が同じ負傷名で病院を受診した場合、保険法では柔整療法と医科との併給は認められていません。
医科優先の原則があり、両方からレセプトで請求があった場合、医科の請求が優先され、柔道整復師の施術は実費治療となります。
たとえ一カ月以内に通院履歴がない場合でも、投薬期間が整骨院・接骨院の施術と重なっていれば、患者は医師が管理しているとみなされ、同じく支払いはされません。
保険法で併給できないため、実費治療になることを知らない患者も多くいます。レセプトの返戻や患者とのトラブルを避けるためにも、事前に保険法の説明とともに、医科での受診や投薬の有無を確認することが大切です。

差し戻されたレセプトを再請求する手順とは？

レセプトは返戻された場合は、どうすればよいのでしょうか。
その手続きを順をおって説明します。
差し戻されたレセプトの再請求方法は、紙のレセプトか電子レセプトかによって違いがあります。

紙レセプトの場合

差し戻されたレセプトの写しと返戻内訳書を確認してください。
そのうえで誤記が見つかった場合、追記や誤記の修正を行ってください。
レセプトを新たに印刷することは避け、差し戻された写しをそのまま使用します。
なんらかの事情で新たに印刷する場合は、もとのレセプトを添付する必要があるので忘れないようにしましょう。

電子レセプト

オンライン上でダウンロードしたレセプトのデータを、レセコン（レセプトコンピューター）に出力します。修正後オンラインでの再請求することができます。
使用しているレセコンにより、詳しい手順が異なりますので、取扱説明書などでご確認ください。

レセプトの返戻を受け、再請求する場合は、翌月以降のレセプト提出時に併せて請求するようにしましょう。
レセプトの請求期間は患者が料金を支払った日から2年間と決められています。返戻されたレセプトであっても同じ期間が適用されますので、差し戻されたら早めに再請求の手続きを行うことをお勧めします。
金額が少なかったり、多忙で面倒という理由で再請求をしない場合、厚生局から指導や監査が入ることも考えられます。
レセプト業務でミスの原因を確認するためにも、再請求手続きは必ず行いましょう。